Развитие системы скорой медицинской помощи

«Скорые» расставят по постам, «Газета.ру», И.Резник, 06.09.2013

Представитель Минздрава рассказал «Газете.Ru», как изменится порядок работы скорой помощи С 1 января 2014 года вступает в силу новый порядок оказания скорой медицинской помощи. О том, зачем потребовались изменения и в чем они заключаются, «Газете.Ru» рассказал директор Департамента медицинской профилактики, скорой, первичной медико-санитарной помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ Алексей Андреев. - С чем связаны изменения в работе служб скорой помощи?

- Порядок оказания скорой медицинской помощи разработан в соответствии с федеральным законом «№»323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Действующие сегодня нормативные документы были утверждены в 2004 и 1999 годах и не отвечают современным реалиям. Одно из нововведений связано с тем, что в больницах, располагающих более чем 500 койками, будут открыты отделения с диагностикой и реанимацией.

Это необходимо для того, чтобы максимально сократить время пребывания пациентов в приемном отделении. За экстренной медицинской помощью можно будет обращаться непосредственно в больницу. Такие отделения уже работают в пилотном режиме в Санкт-Петербурге, Набережных Челнах и Казани, должны скоро появиться в Москве.

Важный аспект связан с оснащением санитарной авиации. Вертолет должен быть оснащен аналогично реанимобилю, включая всю необходимую аппаратуру - дефибриллятор, два аппарата искусственной вентиляции легких, электрокардиограф, монитор, инфузомат, транспортный инкубатор для новорожденных. Изменен состав бригад авиамедицины - это врач и фельдшер, либо врач анестезиолог - реаниматолог и сестра-анестезистка. Дополнительно к акушерским, психиатрическим бригадам появятся выездные экстренные консультативные бригады.

Кроме того, в соответствии с порядком начнет действовать единый номер вызова «скорой» - 103. Дело в том, что набор привычного номера «03» проблематичен для сотовых операторов, использующих трехзначные коды. Слабослышащие люди смогут сделать вызов при помощи sms-сообщений.

- Новый порядок одинаков для всех населенных пунктов или учитываются местные особенности?

 Как, например, будет определяться и, главное, соблюдаться время прибытия «скорой» на вызов?

- Норматив доезда у нас не меняется и составляет 20 минут. А для того, чтобы это условие соблюдалось, расширяется перечень структурных подразделений «скорой». Раньше существовали станции, подстанции и отделения в составе центральных районных больниц. Теперь будут формироваться посты, расставляемые по территории обслуживания в соответствии с транспортной доступностью. Появятся такие посты и на автотрассах.

- Насколько автомобили скорой помощи оснащены медицинским оборудованием и приспособлены для оказания серьезной медпомощи в пути до больницы?

Планируются какие-то изменения или в этом нет необходимости?

- Требования к автомобилям стандартной комплектации (кабина, число посадочных мест, высота пола, сигнализация и т.д.) определены техническим регламентом Таможенного союза и сохраняются неизменными с 2006 года.

В 2012 году были введены требования по наличию в автомобилях скорой медицинской помощи модулей систем ГЛОНАСС и GPS для осуществления контроля за передвижением бригад. Для сотрудников появится защитная световозвращающая одежда. Также предполагается использовать видеорегистраторы, которые будут фиксировать автомобили, не пропускающие машины скорой помощи. Эту информацию будем передавать в ГИБДД.

Все «Скорые» оснащены радиосвязью («тревожной кнопкой») для сигнала тревоги в органы полиции в случае нападения на бригаду.

Средний срок службы автомобиля составляет от 5 до 7 лет. Минздрав устанавливает требования к медицинскому оборудованию и укладкам.

В комплект медицинского оснащения добавится спинальный щит с фиксатором головы для транспортировки пациентов с переломами ребер и позвоночника. В целом же, набор реанимационного оборудования российских «скорых» класса «С» уже сейчас на 95% соответствует американскому и европейскому. Это дефибриляторы, аппараты ИВЛ, портативные пульсаксиметры.

Аналогичен западным образцам и базовый набор «Скорых» класса «А» (линейных) и класса «В» (интенсивной терапии).

- Будет ли пересмотрен перечень лекарств, находящихся в распоряжении врача скорой помощи или он останется прежним?

Многие жалобы на работу «скорой» касаются отсутствия сильных обезболивающих и иных средств, необходимых, например, при множественных поражениях в случае ДТП.

- Перечень жизненно необходимых лекарств пересмотрен и вступит в силу с 1 января. Из него исключены устаревшие, снятые с производства препараты, в то же время введены новые. Например, специальные препараты для остановки массивного кровотечения.

Все лекарственные средства указаны по их международному непатентованному названию. Что касается наркотических анальгетиков, то, действительно, около года назад поступала жалоба на их отсутствие из Центра медицины катастроф Московской области.

Специально созданная комиссия выезжала в территориальный центр медицины катастроф и подтвердила факт отсутствия наркотиков. После этого министерство провело тотальную проверку всех медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь.

Сейчас обезболивающие средства есть у всех бригад «скорой» в достаточном количестве.

- В ряде регионов на вызов, зачастую, приезжает не врач, а фельдшер. А последнее время он еще и сам за рулем. Может ли он дать объективную оценку состояния больного, не имея ни диагностического оборудования, ни возможности сделать анализы? -

 Действительно, костяк «скорой» (более 60%) составляют фельдшерские бригады. Но это соответствует мировой практике, согласно которой скорую помощь оказывают парамедики. У нас врачи в обязательном порядке входят в состав специализированных бригад. Что касается диагностики, то надо понимать, что скорая помощь - это не поликлиника на колесах.

Однако стандартная комплектация реанимобиля позволяет диагностировать основные жизнеугрожающие состояния и корректировать их во время медицинской эвакуации пациента.

Что касается фельдшера-водителя, то это новая должность, введенная с учетом мировой практики. Есть три варианта комплектации бригад: с обычным водителем, санитаром-водителем и фельдшером-водителем.

Медик-водитель работает не более 12 часов, из которых 9 часов находится за рулем. Пилотные проекты сейчас отрабатываются несколькими бригадами в Санкт-Петербурге и Сочи.

- В последнее время началось разделение функции скорой и неотложной помощи. Но никто из пациентов не понимает, в чем смысл этого разделения, из каких соображений и кто принимает решение, какая помощь нужна человеку, позвонившему в «03».

- Скорая помощь оказывается в экстренной и неотложной форме. В первом случае речь идет об угрожающих жизни состояниях, критерии оценки которых содержатся в Порядке. В частности, это может быть нарушение сознания, дыхания, кровотечение, внезапный болевой синдром, угроза прерывания беременности и т.д. При заболеваниях, требующих медицинского вмешательства, но не представляющих видимой угрозы жизни, оказывается неотложная помощь.

Решение о том, какая именно помощь нужна в каждом конкретном случае принимает фельдшер или медсестра по приему вызовов (диспетчер).

Как правило, это опытные сотрудники, много лет проработавшие на «линии». Вызов, который не передается бригаде «Скорой помощи», переадресовывается в поликлинику, и к больному будет направлен врач. Если в данный момент нет экстренных вызовов, то на неотложный вызов направляется первая освободившаяся бригада «Скорой».

Разделение это сделано для того, чтобы скорая помощь не отвлекалась на «непрофильную» работу, которую должна выполнять поликлиника. И те, кто нуждается в экстренной помощи, могли бы получить ее своевременно.

Врачам скорой помощи настоятельно рекомендуют отказывать больным в госпитализации и предлагать лечиться на дому Это не значит, что медики вдруг стали сторонниками самолечения.

Просто в рамках оптимизации системы здравоохранения резко сокращается число койко-мест в больницах. С начала августа у столичных врачей скорой помощи появился небывалый оптимизм при оценке тяжести заболеваний пациентов.

Многие больные услышали, что они если и больны, то совсем чуть-чуть, и в госпитализации не нуждаются. Максимум -- в совете терапевта. Такой подход довольно быстро дал сбой: из-за несвоевременной госпитализации москвичу Дмитрию Новикову пришлось ампутировать палец.

После широкого освещения этой истории выяснилось, что виной всему приказ главного врача московской Станции скорой и неотложной помощи им. А. С. Пучкова Валерия Фетисова, в котором он «советует» не госпитализировать больных с рядом заболеваний.

В общей сложности таких заболеваний в списке оказалось 23, среди них ангина, скарлатина и острый отит, абсцессы, бронхиальная астма, эпилепсия и гепатит.

В интернете опубликование этого списка вызвало бурю. Департамент здравоохранения Москвы быстро нашел ответ: врачи скорой помощи не так все поняли.

В приказе на самом деле отказывать в госпитализации рекомендуется только пациентам с ушибами и ссадинами, а больных из «списка-23» передавать врачам неотложной помощи при поликлиниках. Случай же с ампутированным пальцем департамент призывает квалифицировать как следствие врачебной ошибки, а не результат приказа Фетисова.

«Наша работа организуется в соответствии с июньским приказом Министерства здравоохранения по оптимизации работы скорой и неотложной медицинской помощи», -- объясняют в департаменте.

Минздрав действительно выпустил в июне такой приказ, он вступит в силу со следующего года.

К сокращению случаев необоснованной госпитализации этот документ призывает, но списка заболеваний, с которыми не следует госпитализировать, там нет. В такой самодеятельности столичных медиков кто-то даже усмотрел благие цели.

«Это на самом деле можно счесть за попытку решить серьезную проблему -- определить список угрожающих жизни состояний»,-- отметил президент общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александр Саверский.

Он, правда, отмечает, что «попытка эта слабая, если не сказать дурацкая». Как бы то ни было, приказ отменять никто не собирается: его пообещали лишь переделать так, «чтобы он стал понятен каждому врачу».

Случай с ампутированным пальцем отдали на расследование Росздравнадзору, а курс на сокращение случаев госпитализации силами скорой помощи продолжен.

На днях приказ госпитализировать только тяжелобольных пациентов получили в Санкт-Петербурге. Эта скорая станет платной В конце августа в Москве, Санкт-Петербурге, Иваново и Кирове врачи скорой помощи провели акции протеста. Новые правила госпитализации они называли варварскими и обвиняли Минздрав в геноциде населения.

Теперь собираются организовать всероссийскую акцию протеста против «руководителей ведомств, препятствующих своими действиями оказанию необходимой медицинской помощи населению».

Активных протестующих меньшинство, а часть врачей нововведения Минздрава одобряет.

«Последние десятилетия нам прививали американский стиль работы: схватил, всадил укол и тащи в больницу, чтобы там уже разбирались,-- пишет на форуме врач скорой помощи из Калужской области.

-- Нас превратили в сферу услуг. Человек пальчик дверью прищемит, и давай сразу звонить в скорую. Так что все правильно». Такого мнения придерживаются и десятки других врачей, утверждающих, что на скорой действительно должны возить только тяжелобольных пациентов, а для всех остальных существует поликлиника, плановая госпитализация и платная скорая помощь.

Платную скорую помощь как раз и принято винить в лоббировании «списка-23».

В столице сейчас существует около 40 коммерческих структур, имеющих лицензии на оказание услуг скорой помощи, а с февраля этого года коммерческие бригады появились и на государственной Станции скорой помощи им. А. С. Пучкова.

По мнению сторонников этой точки зрения, платные скорые и сейчас могут устраивать пациентов в городские больницы, поскольку у них есть «особые договоренности» с больницами, а после введения списка делать это будет еще проще.

«Все делается для того, чтобы скорая стала платной, и мы будем платить: жить захочешь -- заплатишь!» -- накручивает эмоции один из блогеров.

Эту теорию, впрочем, едва ли можно воспринимать всерьез.

«Абсолютно все скорые, независимо от того, платные они или нет, наряды на госпитализацию пациентов в госбольницы получают в одном месте -- диспетчерской станции Пучкова»,-- рассказала специалист частной медицинской компании «Верамед».

Реформа «тридцать на семьдесят» На самом деле новые установки для скорой помощи -- неизбежный этап федеральной программы модернизации здравоохранения.

Заммэра Москвы Леонид Печатников, отвечающий за социальное развитие, неоднократно говорил, что основную задачу реформы видит в том, чтобы перевернуть соотношение «30 на 70»: «Во всем мире пациенты 70% всех проблем по здоровью решают в поликлиниках, а 30% -- в стационарах, у нас -- наоборот. Это ненормально». 

Ненормальность такого соотношения главным образом экономическая: если лечение пациента в стационаре обходится в среднем по стране в 1380 руб. в сутки, то прием в поликлинике -- в 218 руб.

Исходя из этого перевернуть соотношение вроде бы действительно нужно -- и сокращение койко-мест в госбольницах Москвы уже идет.

За прошлый год в Москве был закрыт ряд медицинских учреждений -- детские больницы N12, N8, Детский глазной санаторий при Морозовской больнице, а также инфекционный корпус городской клинической больницы N4, урологическая больница N47 и роддом N6.

По словам чиновников, сейчас в московских больницах насчитывается 83 тыс. коек. В конце августа Леонид Печатников сказал в интервью газете «Известия», что хорошим результатом было бы сокращение числа муниципальных коек до 50 тыс.

На прошлой неделе, отвечая на вопросы журналиста из издания «Большой город», Печатников утверждал, что директивы насчет сокращения коек никто не издает, но переложить большую часть проблем на поликлиники московские власти все-таки пытаются. Между тем коек уже сейчас не хватает даже для больных с плановой госпитализацией.

В департаменте здравоохранения Москвы, правда, это считают лишь следствием нерационального использования фонда. В начале лета, согласившись с тем, что мест в палате часто недостаточно, столичные власти дали больницам возможность бронировать койки для москвичей, которые не могут ждать госпитализации по медицинским показаниям.

«Сейчас часто бывает, что место, которого ждет плановый пациент, может занять больной, доставленный скорой, -- рассказывал Владимир Макаров, заместитель руководителя департамента информационных технологий Москвы.-

- С введением электронного бронирования эта проблема исчезнет. Койке будет присвоен статус «занята», и она будет стоять в ожидании конкретного пациента, которого необходимо госпитализировать не позже определенного срока».

Для плановых больных проблема, таким образом, исчезнет -- а для пациентов скорой станет еще острее. В регионах этот процесс даже очевиднее, чем в Москве.

Оптимизация происходит в рамках национального проекта «Здоровье», запущенного в 2006 году, и к настоящему времени уже существенно продвинулась.

По данным исследования «Система поддержания здоровья в современной России», проведенного фондом поддержки социальных исследований «Хамовники», число мест как в дневных, так и в круглосуточных стационарах резко сокращается.

Один из авторов этого исследования Анор Тукаева полагает, что только за последние пять лет количество коек в круглосуточном стационаре сократилось в разных регионах России на 20-50%, а штат врачей в среднем по регионам -- на 10-20% в год.

Владимирская область уже сократила в своих стационарах около 700 коек, Удмуртия отчиталась в оптимизации более 1000 койко-мест, Нижегородская область -- около 400, Архангельская -- 433, Калининградская -- 700, Пензенская -- 860. Эксперты особо подчеркивают тот факт, что, когда в областных центрах планируют сокращение койко-мест, число потенциальных больных из сельской местности вообще не учитывается. На селе «оптимизация» достигается путем ликвидации или объединения фельдшерских пунктов.

С учетом того что по существующему алгоритму сельский житель сначала должен вызвать к себе фельдшера, а лишь потом скорую, у людей почти не остается шансов на медицинскую помощь. «Таким образом, медицинская помощь выводится из зоны доступности для населения провинции.

Дело в том, что стандарты, по которым идет сокращение, не отвечают реальным запросам и потребностям населения»,-- считает Тукаева.

Нескорая скорая Скорая и неотложная помощь в этих условиях становится звеном, на которое во многих случаях уповают как на последнюю надежду.

Нужно сказать, что в Москве эти службы находятся не в самом плачевном состоянии.

«Состояние службы скорой помощи, в первую очередь бесплатной, самое лучшее и современное,

-- уверяет Давид Мелик-Гусейнов, директор некоммерческого партнерства «Центр социальной экономики».-- В Москве нет проблем с инфраструктурой.

Машины все почти новые, хорошо укомплектованные. В каждой машине есть спутниковый навигатор, в городе их достаточно много и они широко разбросаны -- требуется около 25 минут, чтобы добраться даже на территорию Новой Москвы».

За последние два года по программе модернизации здравоохранения Москвы в городскую службу скорой помощи действительно вложили серьезные суммы -- по словам представителей департамента здравоохранения, значительную часть выделенных на всю программу 100 млрд руб.

Деньги пошли на увеличение числа подстанций скорой помощи (их сейчас в Москве около 60), на расширение парка автомобилей и самое современное оборудование.

Кроме того, в Москве наладили работу бригад неотложной медицинской помощи (при поликлиниках), количество выездов выросло почто вдвое, с 377 тыс. в прошлом году до 636 тыс. в году текущем.

Теперь при легких заболеваниях специалисты неотложки часто эффективно заменяют врачей скорой помощи. Противоположная ситуация наблюдается в регионах.

О том, чтобы развивать мощную систему неотложной помощи при поликлиниках, речь даже не идет.

Что касается скорой помощи, несмотря на общую федеральную программу по модернизации здравоохранения, на которую было отведено около 650 млрд руб., во многих регионах ее качество так и не возросло.

Пять лет назад пермский бизнесмен Евгений Фридман предлагал всем регионам отдать ему на обслуживание парк автомобилей скорой помощи -- по его утверждению, износ машин скорой медицинской помощи в России составляет около 80%, и без привлечения частного бизнеса в эту сферу проблему не решить.

Идея не прижилась. Группа компаний «Феникс» Фридмана выиграла тендер только в Перми, Кирове и Уфе. В Волгоградской области, например, бизнесмена заподозрили в коррупции, а в Воронеже в мае этого года просто отложили заключение госконтракта на неопределенный срок.

«Я проводила исследование в Костромской области, Алтайском крае, Вологодской и Архангельской областях,-- рассказывает Анор Тукаева из Фонда поддержки социальных исследований «Хамовники».

-- Машин скорой помощи не хватает, их бывает всего по две на целый район. Они обслуживают лишь ближайшие к районному центру поселения, и зачастую радиус выезда не превышает 15 км по причине отсутствия асфальтового покрытия.

Так что люди вынуждены добираться до больниц самостоятельно. Порой самые сердобольные врачи берут служебные уазики и на них возят пациентов. Но ни о каком оборудовании в них и речи быть не может».

Контроль качества медицинской помощи

9 сентября будут известны результаты проверки Росздравонадзором новых правил госпитализации, «РИА АМИ», С.Белостоцкая, 06.09.2013

Росздравнадзор Минздрава РФ завершает проверку на правомерность скандального Приказа «№»3764, подписанного от 7 августа 2013 г. главным врачом московской станции скорой медицинской помощи им. Пучкова Валерием Фетисовым

Приказ «№»3764 «О тактике ведения больных и пострадавших на госпитальном этапе» значительно ограничивает перечень патологий, предусматривающих госпитализацию пациентов бригадами скорой медицинской помощи.

Документ вызвал широкий общественный резонанс как в профессиональной врачебной среде, так и среди пациентов. На форумах пациенты жаловались на отказы в оказании медицинской помощи бригадами скорой помощи, которые повлекли тяжелые последствия для здоровья больных и грозили подать в суд на отказавших в госпитализации врачей.

 Врачи обвинили чиновников в том, что они препятствуют им в оказании медицинской помощи, заставляя оставлять пациентов в опасности, и грозились обратиться с жалобами во Всемирную организацию здравоохранения и другие международные организации.

26 августа Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова пообещала направить информацию об отказах в госпитализации в Росздравнадзор, который 9 сентября известит широкую общественность о результатах проверки на правомерность скандального приказа